Organizm wcześniaka

Układ nerwowy

Kiedy miną pierwsze dni na oddziale, rodzice jako tako orientują się w tym jakie panują tam zasady, zaczynają częściej rozmawiać z lekarzem i wypytywać o konkretne rzeczy związane z ich dzieckiem. Okazuje się często, że oprócz walki o życie pojawiają się też konkretne trudności i powikłania. Najczęściej są one związane albo z wadami czy chorobami wrodzonymi albo z niedojrzałością poszczególnych układów w organizmie dziecka. Kolejne części cyklu poświęcimy właśnie nim.

Układ nerwowy to wyspecjalizowany system komórek odpowiadający za aktywność organizmu. Im wcześniej urodzi się dziecko tym bardziej ten układ jest niedojrzały. Przedwczesny poród naraża też układ nerwowy oraz jego ważny element – ośrodkowy układ nerwowy na wiele niepożądanych czynników, które mogą lecz nie muszą wystąpić.

Niedojrzałość układu nerwowego zależy w dużej mierze od tygodnia ciąży w którym urodzi się dziecko. Będzie on musiał dojrzeć w sztucznych warunkach inkubatora, które są zgoła inne od tych w brzuchu mamy. Po mimo prób zapewnienia jak najlepszych i zbliżonych warunków w inkubatorze nigdy nie zastąpi brzucha. Cienka skóra, często niemal przezroczysta ukrywa wprawdzie pod sobą zakończenia nerwowe ale są one narażone na częsty dotyk materiału, badania, przekładanie, urządzenia, oddziałuje na nie grawitacja, nie mówiąc już o innych bodźcach czy braku pozycji embrionalnej. Natomiast brak jest tych pożądanych bodźców jak np. poruszanie się w płynie owodniowym.

Przez to nieprawidłowe bodźce docierają do jeszcze nie do końca rozwiniętego układu nerwowego, który próbuje na nie reagować. Może to wpływać negatywnie na rozwój całego organizmu dziecka, w tym często na nieprawidłowe napięcie mięśniowe.

Oprócz samej niedojrzałości układu nerwowego mogą pojawić się też powikłania, które wpływają dodatkowo na jego rozwój. Do częstych należą wczesne uszkodzenia centralnego układu nerwowego (OUN), których przyczyną najczęściej są wszelkiego rodzaju niedotlenienia lub krwawienia do OUN (tzw. wylewy dolomitowe) oraz przebyte infekcje. Ich wystąpienie zwiększa ryzyko nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego (będziemy go również pośmiać w naszym cyklu).

Przy uszkodzeniach OUN istotny jest jego stopień ale też umiejscowienie, a przy wylewach kolokomorowych również ewolucja uszkodzenia (może to być np. wodogłowie pokrwotoczne). Są to czynniki istotne ale nie ostateczne. Mózg wcześniaka ma ogromną plastyczność i możliwości kompensacji, dzięki czemu funkcje komórek uszkodzonych mogą przejść komórki sąsiadujące.

Oczywiście im mniejsze uszkodzenia mózgu tym lepiej. Przy wylewach rokowania pierwszego czy drugiego stopnia są znacznie lepsze, ale choć trzeci i czwarty stopień z pewnością pozostawi po sobie ślady to również te dzieci mają szansę na normalne funkcjonowanie. W tym wypadku kluczowa jest obserwacja rozwoju dziecka i wczesna interwencja.

Konsekwencje wczesnego uszkodzenia mózgu mogą być różne. Część będzie widocznych od razu, część ok 2-3 roku życia, inne w przedszkolu czy szkole. Niektóre z nich będą bardziej utrudniać funkcjonowanie, a inne mniej. Często jest tak, że ok 1,5 do drugiego roku życia rodzice wcześniaka cieszą się, że już wyszli na prosta, mają kilka miesięcy oddechu i dopiero po drugich urodzinach znowu „wychodzą” jakieś trudności. Nie należy oczywiście z góry zakładać najgorszego ale warto po prostu być czujnym.

Będąc na oddziale trudno jest często przewidzieć jakie mogą być konsekwencje zarówno niedojrzałości układu nerwowego konkretnego dziecka czy Jego wczesnych uszkodzeń mózgu. Żaden lekarz nie zagwarantuje nam co się wydarzy za kilka dni, a co dopiero za rok, dwa czy trzy. Nie możemy też jako rodzice za bardzo nic zrobić. A na pewno nie powinniśmy się zamartwiać na zaś.

I choć za chwilę podam jakie mogą być konsekwencje wczesnego uszkodzenia mózgu to raczej po to aby mieć tego świadomość, a nie żeby dopatrywać się ich u malucha w inkubatorze. Wczesna interwencja i plastyczność mózgu mogą naprawdę wiele zdziałać.

A więc jakie mogą być konsekwencje wczesnych uszkodzeń mózgu?
🔻 nieprawidłowy rozwój psychoruchowy (dysharmonijny lub opóźniony)
🔻 mózgowe porażenie dziecięce w różnych postaciach
🔻 uszkodzenie wzroku lub słuchu
🔻 zaburzenia emocjonalne (w tym trudności z koncentracją czy uczeniem się).
To wszystko wcale nie musi dotknąć każdego wcześniaka, a uszkodzenia OUN znacznie zwiększają ryzyko tych powikłań. Wszystkie je postaramy się również opisać.

Także nie trzeba już w szpitalu zadręczać się wizja przyszłości. Jest ona niewiadomą i wiele wcześniaków doskonale sobie radzi po mimo obciążenia wczesnymi uszkodzeniami mózgu. Wiele zależy od samego dziecka, Jego organizmu i naszej determinacji już po opuszczeniu szpitala.

Dodam, że moja córka (25tc) miała wylew drugiego stopnia a Jej funkcjonowanie po mimo mózgowego porażenia dziecięcego i Zespołu Aspergera jest na wysokim poziomie. Wiem, że kiedyś będzie w stanie poradzić sobie w dorosłym życiu beże mnie.

Układ pokarmowy

Dziecko w łonie matki wartości odżywcze dostarczane są bezpośrednio z organizmu mamy. Są gotowe do wykorzystania. Maluch nie musi ich jakoś specjalnie trawić. Jego organizm dopiero przygotowuje się do przyjmowania mleka i jego trawienia oraz wydalania. Jego układ pokarmowy jest gotowy pod względem anatomicznym, ale pełna funkcjonalność zdobędzie wiele miesięcy po urodzeniu, a w niektórych aspektach dopiero ok 2 roku życia.

Motoryka przewodu pokarmowego (przesuwanie pokarmu do dalszej części) jest bardzo zależna zarówno od centralnego jak i ośrodkowego układu nerwowego. A skoro już w poprzedniej części cyklu pisałam o tym jak bardzo niedojrzały jest układ nerwowy wcześniaka to i w tym przypadku musimy się liczyć z trudnościami. Oczywiście im później urodzi się maluch tym tych problemów może być mniej.

Zaburzenia motoryki małej mogą powodować zaleganie pokarmu i niemożność zwiększenia podawanej porcji. Dlatego wcześniaki z tych najwcześniejszych tygodni z reguły są najpierw karmione dożylnie, a próby podawania pokarmu mamy czy sztucznego są powolne (zaczynają się często np. od 1 ml). Lekarz dzięki temu może obserwować jak funkcjonuje układ pokarmowy.

Najwcześniej, bo już ok 20tc rozwija się u dziecka funkcja połykania. Dojrzałe ssanie czyli połączenie ssania i polowania rozwija się ok 33tc. Łączenie połykania, ssania i jeszcze oddychania jest dla wielu wcześniaków bardzo wielka sztuką. Nawet te urodzone w późniejszych tygodniach miewają problem z nauczeniem się jedzenia z butelki lub z piersi. A nie zostaną wypisane z oddziału jeśli tego nie opanują.

Często rodzice martwią się tym, że dziecko nie może nauczyć się jeść. Ale nie biorą pod uwagę, że normalnie byłoby jeszcze w brzuchu i nikt nie wymagałby od Niego samodzielnego połykania, ssania i oddychania w jednym czasie. To dość frustrujące zwłaszcza kiedy jedyna barierą wyjścia do domu jest właśnie zjadanie całych porcji.

Często powtarza się również sytuacja, że o ile położne potrafią nakarmić dziecko to rodzicom już to nie wychodzi. Wynika to często z braku wprawy, niepewności i strachu przed zakrztuszeniem. Inna sytuacja to taka kiedy „żaden smoczek, butelka lub pozycja” nie sprawdza się. Może tak być z wielu powodów: oczywiście niedojrzałości, problemów z napięciem mięśniowym, odwrażliwieniem lub przewrazliwieniem przez sondę i respirator strefy orofacjalnej… i wiele innych. Wtedy warto poprosić o konsultację z neurologopedą, który powinien po badaniu podpowiedzieć zarówno kształt smoczka jak i pozycję do karmienia.

Niemożność nakarmienia własnego dziecka jest frustrująca i wpływa negatywnie na rodzica. Są osoby, które bardzo biją się karmić, zwłaszcza kiedy dziecko jest już nie podłączone pod pulsoksymetr. Nie ufają sobie tylko sprzętowi. To normalne uczucie, ale warto uwierzyć w siebie. Bo w domu już nas nikt nie wyręczy.

Pamiętam sytuację, zaraz po powstaniu Fundacji, że mieliśmy szkolenie z neurologopedą z Łodzi. Było to na oddziale i przyszła mama, która nie mogła zabrać od dwóch tygodni dziecka do domu (skrajny wcześniak), bo nie potrafiła go nakarmić. Neurologopeda sprawdziła co się dzieje, pokazała pozycję na boku i podpowiedziała kształt smoczka. Pozycja została dobrana zarówno do potrzeb dziecka jak i możliwości mamy.

Układ pokarmowy ma też ważną funkcję jaką jest tworzenie bariery immunologicznej – oddzielania dwóch środowisk. W tym celu ważna jest tzw. siara, pierwsze krople mleka mamy, które u najmłodszych wcześniaków są wcierane w podniebienie aby zasilić układ pokarmowy „dobrymi bakteriami”. Pamiętam jak pani doktor podczas pierwszej rozmowy na oddziale powiedziała, żebym koniecznie zaczął ściągać pokarm. I jeśli się uda to od razu żebym przyniosła te pierwsze krople bo to najlepsze co mogę teraz dać mojej córce (25tc).

Najczęstszym powikłaniem niedojrzałego układu pokarmowego jest martwicze zapalenie jelit, które niestety dotyka sporą ilość wcześniaków, zwłaszcza tych najmniejszych. Jest ono zagrożeniem dla życia dziecka i często wiąże się z koniecznością podjęcia operacji. Choć w niektórych miejscach operuje się już naprawdę malutkie wagowo dzieci, to nadal nie wszędzie są tacy specjaliści.

NEC zaczyna się od zapalenia błony śluzowej, potem stany zapalne mogą objąć cała grubość jelita prowadząc do martwicy. W tym miejscu łatwo może dojść do perforacji czyli przedziurawienie jelita. W takiej sytuacji zazwyczaj dochodzi do dostania się treści do jamy brzusznej i groźnego zaskarżenia.

Najlepszym sposobem na zapobieganie NEC jest karmienie mlekiem mamy, dlatego jest to tak kluczowe aby od początku zawalczyć o laktację (będzie o tym oddzielny wpis).

Przeżyliśmy to z córką w 7 dobie życia. Ważyła mniej niż 700g i w naszym szpitalu nikt nie chciał się podjąć operacji. Zrobiono Jej dren i na szczęście dziurka się zasklepiła. Ale nie zawsze jest tak dobrze.

Częstym powikłaniem związanym z niedojrzałością układu pokarmowego jest refluks oraz problemy z wypróżnianiem, które są dokuczliwe zwłaszcza kiedy dziecko jest już w domu. Z czym są związane i jak sobie z nimi poradzić opiszę we wpisach dotyczących wcześniaków, które wyszły już ze szpitala.

Układ krwionośny

Krew to życie… Nie raz, z pewnością, to słyszeliście i jest to prawda, a kiedy myślimy o wcześniakach – ogromna prawda. Krew dostarcza tlen do całego organizmu, niesie wartości odżywcze. Kto nie pamięta tego ze szkoły, być może łatwiej uzmysłowi sobie rolę układu krwionośnego sięgając do odcinków animowanego serialu „Było sobie życie”.

Niestety wszelka wiedza umyka z głowy, kiedy widzisz swojego malucha ważącego niespełna kilogram i wkłucie np. w główkę, przez które podawane jest osocze lub krew. Często nawet wzmianka o „przetaczaniu krwi” rodzicom wydaje się straszna. Ale trzeba mieć świadomość, że to właśnie dzięki sprawnemu układowi krwionośnemu nasz maluch będzie miał siłę do walki.

Najczęstszymi trudnościami związanymi z układem krwionośnym są wrodzone bądź nabyte wady serca (jest ich sporo i nie jesteśmy ich w stanie wszystkich opisać), które pompuje krew do całego organizmu, drożny przewód tętniczy, czy słabe natlenienie organizmu ( badane poprzez gazometrię – ilość tlenu i dwutlenku węgla w krwi).

Drożny przewód tętniczy (zwany przewodem Bottala) nie jest jakąś nieprawidłowością wrodzoną. Jest to naczynie w pobliżu płuc i serca (łączy tętnice płucna i aortę), które umożliwiało prawidłowe krążenie u dziecka w okresie płodowym. Powinien on się domknąć parę dni po porodzie, ale przy przedwczesnym porodzie może do tego nie dojść. Kiedy przewód pozostaje otwarty utrudnione jest leczenie zespołu zaburzeń oddychania. W wielu wypadkach trzeba włączyć leki, ale tylko u ok 10% wcześniaków będzie potrzebna operacja.

W życiu płodowym dziecko otrzymywało tlen przez łożysko, po porodzie krew musi przepłynąć przez płuca aby pobrać z nich tlen i dostarczyć całemu organizmowi. Pierwszy oraz kolejne oddechy powinny spowodować zamknięcie się, a następnie obkurczenie przewodu, jednak nie zawsze to następuje. U wcześniaków nie domyka się on samoistnie lub ponownie otwiera i przepływa przez niego krew.

Jeśli przewód się obkurczy lub przepływy krwi będą niewielkie najprawdopodobniej nie wpłynie to w ogóle na stan zdrowia dziecka. Jeśli zaś zostanie otwarty lub przepływy będą duże, obciąży to zarówno płuca przez które będzie przepływało za dużo krwi, jak i serce które będzie intensywniej pracowało. Może to prowadzić m.in. do obrzęków płuc, przewlekłych chorób płuc czy martwiczego zapalenia jelit i niewydolności krążenia.

Niestety drożny przewód często sprawia, że kiedy dziecko już zaczyna radzić sobie z trudnościami oddechowymi, płuca zostają obciążone i trudności powracają.

Aby wspomóc funkcjonowanie układu krwionośnego i wzmocnić natlenienie organizmu większość wcześniaków w czasie pobytu w szpitalu musi mieć podaną krew lub osocze. Niewiele skrajnych wcześniaków unika tego, a często nawet te średnie lub późne muszą mieć podaną krew. I choć jest to trudne dla rodzica, zwłaszcza, że często wiąże się to z wkłuciem w główkę, gdyż tam jest je najłatwiej zrobić. Dziecko musi być w miarę w jednej pozycji lub nie można go wtedy nakarmić butelką. Warto pamiętać, że z reguły po podaniu krwi cały organizm dziecka jest wzmocniony, lepiej natleniony. Moja córka, po piątym w ciągu czterech miesięcy podaniu krwi, zaczęła w końcu dobrze radzić sobie z jedzeniem butelką.

Zdarzają się sytuacje, że jeśli wyniki dziecka tuż przed wyjściem ze szpitala są słabsze, lekarze wolą obserwować je jeszcze przez dzień lub dwa i podać krew, niż narażać na to, że maluch zostanie wypuszczony i po paru dniach będzie musiał być przyjęty na oddział szpitala dziecięcego. Oczywiście dzieci otrzymują zarówno żelazo jak i inne minerały i witaminy, aby wesprzeć organizm, ale często to za mało i gospodarka mineralno – witaminowa u wcześniaków bywa zaburzona. Lekarze muszą dociec z jakiego powodu tak się dzieje, czy to ze względu na niedojrzałość organizmu, czy też przyczyną może być dodatkowa choroba.

Nie da się oddzielić funkcjonowania układu oddechowego czy metabolicznego od krwionośnego. To połączone naczynia, które umożliwiają prawidłowe funkcjonowanie małego organizmu. Wielu rodziców martwi się, co się stanie, kiedy problemy z natlenieniem organizmu czy zatrzymaniem akcji serca zdarza się w domu. Nie warto się martwić na zapas (bo nie jest to aż tak powszechne) tylko przygotować się do tego np. na warsztatach dotyczących pierwszej pomocy.

Układ ruchu

Patrząc na malucha w inkubatorze rodzice często nie mogą się nadziwić, jaki jest malutki, wątły… widzą Jego niemal przezroczysta skórę, paluszki jak patyczki. Jeżeli maluch jest zaintubowany, to leży niemal bez ruchu… a przecież w brzuchu był taki ruchliwy…

Przedwczesny poród wpływa na każdą część organizmu dziecka, a im wcześniej się urodzi, tym ma większy wpływ. To samo dotyczy układu ruchowego, na który składają się układ kostny i mięśniowy. O ile ten pierwszy jest już w zasadzie ukształtowany i ma za zadanie przede wszystkim rosnąć, to ten drugi ma przed sobą ogrom pracy do wykonania, aby móc działać sprawnie.

Układ mięśniowy i jego funkcjonowanie jest nierozerwalnie złączony z układem nerwowym, o którym już pisałam. Jeżeli dojdzie do uszkodzeń CUN, to jest duża szansa, że układ mięśniowy będzie działał nieprawidłowo. Ale to nie jedyne trudności, jakie może napotkać.

Kiedy stałam przed inkubatorem mojej córeczki ciężko mi było w niej dostrzec noworodka. Już nawet nie chodziło o to, że składała się głównie ze skóry, kości i mięśni… tłuszczu praktycznie nie miała ani grama, ale to jak leżała ułożona w inkubatorze, podpięta do tych wszystkich kabli przypominało bardziej rozłożona żabę, a nie dziecko. Noworodki są tulone i „zbierane do środka”, a u Niej wszystkie mięśnie po prostu leżały. Nie miały stymulacji do ruchu czy jakiejś aktywności. Jeśli byłaby wtedy jeszcze w brzuchu to poruszałby się w wodach płodowych ćwicząc koordynację i same mięśnie. Przedwczesny poród odebrał Jej tę możliwość rozwoju.

Inkubator nie jest w stanie zapewnić prawidłowego rozwoju mięśni. Zresztą, jeśli ktoś miał okazję chorować dłużej, to wie, że po leżeniu mięśnie często potem odmawiają posłuszeństwa. A tu nie tylko nie mają jak się ruszać, gdyż odebrano im wspaniałe wodne środowisko, to jeszcze zaczęła na nie oddziaływać zbyt wcześnie grawitacja w całej swej okazałości.

Często rodzice pytają mnie czemu ich skrajne czy ekstremalnie skrajne wcześniaki, które są zaintubowane są takie spokojne. Odpowiedz jest prosta… otrzymują leki, które Je wyciszają, aby nie odczuwały bólu, aby nieskoordynowanymi ruchami nie zrobiły sobie krzywdy. Bo, o ile standardem jest to, że maluchy wyciągają sobie sondę to już rozintubowanie się bywa dużo bardziej niebezpieczne. Pamiętam, że moja córeczka będąc po raz czwarty na respiratorze (miała wtedy ok 5 tygodni) rozintubowala się… na szczęście okazało się, że dała radę na „cepapie”. Ale bałam się bardzo, gdyż kiedy Ją ostatni raz intubowano trwało to bardzo długo, nie była noworodkiem i broniła się. Nawet Pani doktor mówiła, że było ciężko.

Więc to dość powszechne, że w pierwszych dniach czy tygodniach wcześniaki ruszają się mniej. Potem nie jest dużo lepiej. Bo choć mają już mniej ograniczeń, nie są noszone czy tulone tak jak dzieci w domu. Stymulacja ich mięśni poprzez zwykle czynności też jest inna. I choć na wielu oddziałach wcześniaczych pracują rehabilitanci, często mają ograniczone możliwości.

Trzeba mieć świadomość, że mięśnie wcześniaka, który ma dwa czy trzy miesiące, a urodził się jako skrajniak, na pewno nie będą funkcjonowały tak jakby urodził się o czasie. To nie znaczy, że tak będzie zawsze. Odpowiednią pielęgnacja (noszenie, układanie, podnoszenie, przewijanie, ubieranie, itp.) mogą sprawić, że mięśnie powoli, ale zaczną funkcjonować tak jak powinny. Nie wszystkie wcześniaki muszą być intensywnie rehabilitowane np. że względu na nieprawidłowe napięcie mięśniowe. Ale każdy wcześniak potrzebuje konsultacji i wsparcia fizjoterapeuty specjalizującego się w pracy z wcześniakami. Nawet jeśli miałyby być to tylko kontrole.

Z pewnością wielu rodziców wcześniaków boi się o rozwój ruchowy swoich dzieci. Postaram się w jednym z kolejnych wpisów z naszego cyklu przybliżyć, jak wesprzeć ten rozwój i na co zwrócić szczególną uwagę. Nie bójcie się na zapas. To nie jest takie trudne, a z pewnością wiele z Waszych maluchów szybko wprawi swoje mięśnie w odpowiedni ruch.